ニューモシスチス肺炎

　ニューモシスチス肺炎はPneumocystis jirovecii（ニューモシスチス　イロベチイ）による日和見感染症の一つである。Pneumocystis jiroveciiの形態は原虫に似るが細胞壁にβ-D-glucanを有する真菌と証明されている。ステロイドや免疫抑制剤などの薬剤やAIDSなどの免疫抑制状態で間質性肺炎を発症する。以前はカリニ肺炎と呼ばれたことがあったがこの名称は間違いである。

PCPを考える上で、菌の増殖と宿主の免疫反応のふたつの要素を考えなければならない。P.jirovecii自身は組織障害性が低く、組織障害は主にこの菌に対する「宿主の免疫反応」による。AIDS-PCP の場合は宿主の免疫反応が弱くP.jiroveciiが大量に増殖し発病に至る（菌側の因子の寄与が大）。一方RA-PCPは、AIDS-PCPに比べて菌量が1/10程度でも、炎症は強く肺障害は深刻であり、症状は「宿主の免疫反応の強弱」に規定される（宿主側の因子の寄与が大）。

【診断】

　発熱、乾性咳嗽、呼吸困難が自覚症状の3主徴である。β-D-glucan値とともに喀痰やBAL（気管支肺胞洗浄）検体で、P.jiroveciiの有無（検鏡やPCR法）を検討する。和光純薬（阪大採用）のβ-D-glucan検査では、陽性カットオフ値は11pg/mlだが、PCP診断のカットオフ値として31.1pg/mlとすると、感度92.3％、特異度86.1％である。P.jiroveciiの染色法には鍍銀染色、Diff-Quik法、直接・間接蛍光抗体法があり、これらはAIDS-PCP検体で感度90%、特異度90-100%である。PCR検査でも検出可能だが、高齢RA患者ではP.jiroveciiを保菌していることが多く、偽陽性の可能性があることを心に留めておく。誘発喀痰、蓄痰の検体、BAL検体などで菌体の検出を試みる。ただしRA-PCPはAIDS-PCPと違ってP.jiroveciiの菌量が少なく、喀痰で検出できない可能性もある。

関節リウマチに対してメトトレキサート(Methotrexate: MTX)使用中に生じるMTX肺炎とRA-PCPを臨床症状やCT画像だけで鑑別することは難しく、現実にはMTXを中止するとともに、P.jiroveciiを確認できなくても並行してPCPの治療を行う事もある。

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